L’incompatibilità materno-fetale
- Cos’è la malattia emolitica del neonato:
La malattia emolitica del neonato (MEN) è una condizione clinica che può insorgere quando il gruppo sanguigno della mamma e del neonato non sono compatibili. Si verifica in quanto nel corpo della donna sono presenti degli anticorpi che attraversano la placenta e vanno a distruggere i globuli rossi del feto. La causa più comune è l’incompatibilità del fattore Rh tra la mamma e il bambino, altra causa può essere una incompatibilità di gruppo AB0.
Questa malattia è più frequente nella seconda gravidanza o nelle successive.
Vediamo nel dettaglio cosa accade. - AB0 o Rh?
Il gruppo sanguigno è determinato dalla presenza di:
– Antigeni (proteine presenti sulla superficie dei globuli rossi) A, B e 0: essi determinano il tipo di gruppo sanguigno A, B, AB e 0;
– Fattore Rh: esso determina il tipo di Rh, Rh+ positivo se la proteina è presente o Rh- negativo se è assente.
Durante la gravidanza i globuli rossi del feto attraversano la placenta ed entrano in contatto con il sangue materno: se questi globuli rossi non sono compatibili (o per il sistema Rh o per il gruppo sanguigno) vengono riconosciuti come estranei e attivano il sistema immunitario della madre facendo produrre alla mamma degli anticorpi in grado di attaccare e distruggere i globuli rossi del bambino.
Il movimento ed il contatto dei globuli rossi del bambino con il sistema immunitario della madre è massimo al momento del parto o verso la fine della gravidanza ed è per questo che nella maggior parte dei casi la mamma si “sensibilizza” al momento del parto del primo figlio e le problematiche di malattia emolitica intervengono in corso di seconda gravidanza.
Anche durante la gestazione si verificano scambi di sangue madre-feto (a partire dal 4º mese) ma in microquantità che non sono in grado di innescare una risposta primaria. La sensibilizzazione, però, può avvenire prima del parto, anche in seguito a esami invasivi come l’amniocentesi e la villocentesi, in seguito a traumi placentari o aborto spontaneo: in questi casi si potrebbero avere problemi anche durante la prima gravidanza.
Il sistema immunitario della mamma rimane “sensibilizzato” nel tempo contro i globuli rossi di un gruppo sanguigno incompatibile e mantiene gli anticorpi, in particolare, sviluppa inizialmente degli anticorpi IgM e, successivamente, degli anticorpi IgG, questi ultimi in grado di superare la barriera placentare. In occasione delle gravidanze successive, quindi, gli anticorpi prodotti dalla madre, in occasione della prima gravidanza, possono attraversare la placenta e causare la distruzione dei globuli rossi del neonato.
Entrando più nello specifico, è necessario precisare che esistono due tipi di “incompatibilità materno fetale”: il rischio maggiore di malattia emolitica del neonato si ha quando da una mamma con sangue Rh negativo e un papà Rh positivo nasce un bambino con gruppo Rh positivo. In questo caso si parla di malattia emolitica neonatale (MEN) Rh.
La malattia emolitica può verificarsi però anche in caso di incompatibilità del gruppo sanguigno AB0 e, in particolare, si verifica quando la madre è di gruppo 0 e ha un neonato con gruppo A o B: in questo caso, però, la mamma presenta naturalmente anticorpi anti-A e anti-B (è già sensibilizzata), quindi l’emolisi può verificarsi già alla prima gravidanza. L’emolisi legata a incompatibilità AB0, tuttavia, è molto meno grave. - Come si manifesta?
La malattia emolitica neonatale può manifestarsi con un’ampia variabilità clinica:
1. Nel 50% dei casi: sintomatologia lieve che sarà tratta dopo la nascita;
2. Nel 25% dei casi: si presenta al momento della nascita con anemia e ittero;
3. Nel restante 25% dei casi: forme più gravi che possono presentare anemia fetale con idrope.
Durante la gravidanza le complicanze che possono insorgere nel feto sono:
– Anemia moderata;
– Iperbilirubinemia e ittero;
– Idrope fetale: è una condizione particolare in cui il corpo del neonato non è più in grado di compensare l’anemia e si accumulano grandi quantità di liquido in tutti gli organi e tessuti. - I sintomi che si possono riscontrare nel neonato sono:
– Ittero: ovvero colorito giallastro di cute e occhi;
– Pallore cutaneo;
– Ingrossamento di fegato o milza. - Come si previene?
Lo strumento più importante per fronteggiare la MEF è la prevenzione.
È necessario eseguire uno studio immuno-ematologico a tutte le donne in gravidanza entro il primo trimestre. Tale studio deve essere comprensivo della determinazione del fattore Rh e del gruppo sanguigno, nonché della ricerca nel siero della mamma di anticorpi rivolti contro le proteine eritrocitarie (detto test di Coombs indiretto). Il test di Coombs indiretto dovrà essere ripetuto anche alla 28° settimana di gestazione.
Lo scopo di tali studi è di individuare le donne Rh-negative non immunizzate nelle quali è raccomandata l’esecuzione dell’immunoprofilassi con la somministrazione di immunoglobuline anti-D alla 28° settimana di gestazione: le immunoglobuline anti-D sono un derivato del sangue che previene la formazione di anticorpi materni contro i globuli rossi del bambino Rh positivo.
Inoltre, tutte le donne Rh-negative non immunizzate che hanno partorito un neonato Rh-positivo, dovranno ricevere l’immunoprofilassi anti-D entro le 72 ore dal parto. Tale misura impedisce la formazione di anticorpi diretti contro i globuli rossi di un futuro bambino Rh positivo. - Come si cura?
La malattia emolitica del neonato può essere curata durante la gravidanza o dopo la nascita del bambino. Il trattamento durante la gravidanza può includere:
1. Trasfusioni di sangue: in alcuni casi si può intervenire con trasfusioni di eritrociti di gruppo Rh negativo al feto, per compensare l’emolisi degli eritrociti fetali.
2. Parto prematuro del neonato: potrebbe essere necessario far nascere prematuramente un bambino se le complicanze sono gravi e i polmoni del bambino sono maturi.
Dopo la nascita il trattamento può includere:
1. Trasfusioni di sangue;
2. Somministrazione di liquidi per via endovenosa;
3. Somministrazione di ossigeno o ventilazione meccanica;
4. Exanguinotrasfusione (ormai utilizzata raramente grazie alla immunoprofilassi in gravidanza): per sostituire il sangue del neonato con sangue fresco ed evitare l’accumulo di bilirubina e il rischio di Kernittero, ovvero dei danni neurologici provocati dall’eccesso di bilirubina, che ad alte dosi risulta tossica per i centri nervosi;
5. Fototerapia: esposizione a luce fredda per ridurre la concentrazione di bilirubina.
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